這里是位于北京市豐臺區的一家養老機構。每天早晨，老人們都會(huì )聚集在多功能廳做活動(dòng)，看上去，這里和普通的養老院沒(méi)有什么不同。但就在同一個(gè)院的另一棟小樓里，卻是不同的場(chǎng)景。
在這家養老機構里，這棟小樓叫“護理院”，又被稱(chēng)為“醫療區”，它與后面的“護養院”，也就是“養老區”，相隔大約五十米，護養院和護理院，共同構成了這家康助養老機構。形象來(lái)說(shuō)，護養院更像是傳統意義上的養老院，而護理院更像是一個(gè)獨立的小醫院，它是經(jīng)過(guò)批復的專(zhuān)業(yè)醫療機構，有專(zhuān)業(yè)的醫療設施和醫護人員。護理院里的老人，大多高齡且患有重病。
陳麗紅，是這里的護士長(cháng)。此時(shí)，陳護士長(cháng)正在為一位因腦梗失能的危重患者做應急處理。因為這位老人無(wú)法自主排尿，陳護士長(cháng)在請示了大夫之后，為老人插了尿管。
陳護士長(cháng)原先在豐臺醫院的急診工作，也跑過(guò)120。2018年退休之后，她來(lái)到康助養老機構，在護理院擔任護士長(cháng)。護理院里住著(zhù)的有護養院里過(guò)來(lái)的老人，也有來(lái)自院外的老人，他們中有不少都是因為需要長(cháng)期專(zhuān)業(yè)的醫療護理而找到了這里。
王國慶和賈桂敬是老人王玉珍的兒子和兒媳。王玉珍今年85歲，十多年前確診了膀胱癌，做了手術(shù)，但四年前又再度復發(fā)。針對老人目前的情況，很重要的一個(gè)治療方式就是持續膀胱沖洗。
王國慶說(shuō)，原先他們是帶著(zhù)老人，一個(gè)月去醫院換一次尿管，也是由醫院來(lái)做膀胱沖洗。但在2021年5月，老人因為胯骨摔傷，臥床不起，在醫院治療了一個(gè)月后，回到家中靜養。而由于摔傷引起尿道出血量增加，膀胱沖洗由之前的一個(gè)月一次變成了24小時(shí)不間斷。雖然醫院也教給了家屬做膀胱沖洗的方法，但這還是讓王國慶兩口子犯了難。
因為骨折的急性治療期已過(guò)，醫院不能長(cháng)待，而可以長(cháng)時(shí)間住院的醫院的老年科又沒(méi)有病床，附近的醫院也沒(méi)有能上門(mén)的醫生。在這種情況下，王國慶和賈桂敬想到了去找養老院，但很多養老院又沒(méi)有專(zhuān)業(yè)的醫療設施和人員。直到找到這家有護理院的養老機構，他們才徹底舒了一口氣。
王雪蓮大夫是王玉珍老人的主治醫生，也是這家護理院的內科主任。王大夫有三十多年的社區醫院診療經(jīng)驗，2016年退休后來(lái)到康助養老機構的護理院工作。王大夫帶我們來(lái)到護理院的搶救室，在這里我們見(jiàn)到了不少專(zhuān)業(yè)醫療設備，也看到了吸氧、吸痰、膀沖、監護、胃管、尿管等專(zhuān)業(yè)醫療護理。
王大夫介紹，這座護理院是按照一級醫院的標準建立的，同時(shí)還配備了放射、B超、化驗等科室，并在2012年通過(guò)了衛健部門(mén)的審批。而這樣的護理院，其實(shí)在養老機構中并不多見(jiàn)。相較于機構設置標準更高、科室及人員配置更豐富的護理院，大多數醫養結合的養老機構配備的只有醫務(wù)室。我們在康助養老機構也看到有醫務(wù)室的門(mén)診，這里設有內科、外科、康復科、口腔科等科室，可以對院內老人進(jìn)行健康指導和用藥指導，藥房也可以滿(mǎn)足老人的基本開(kāi)藥需求。但是在康助養老機構院長(cháng)于安安看來(lái)，要真正滿(mǎn)足老人的醫療需求，醫務(wù)室還不夠。
于院長(cháng)認為，要辦好一家養老機構，充分滿(mǎn)足老人的需求，醫療的保障是必不可少的。近年來(lái)，推進(jìn)醫養結合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展已成趨勢，國家出臺了多項醫養結合的鼓勵政策，各地也開(kāi)展了形式多樣的探索。北京市民政局副局長(cháng)李紅兵向我們談到，老人對于醫養結合的需求已經(jīng)越來(lái)越迫切了。
李紅兵：這個(gè)醫療服務(wù)，在六七年前它就開(kāi)始凸顯出來(lái)，但是真正被重視應該是四五年前。那么如果它不能在這個(gè)機構的常態(tài)當中處于一個(gè)支撐的位置、保障的位置，那么它在提供服務(wù)的時(shí)候，老年人心里沒(méi)有底，他最后就不會(huì )選擇你這里來(lái)。
所謂醫養結合的機構，有的是在醫療機構里舉辦養老機構，也就是“醫辦養”;有的是在養老機構里舉辦醫療機構，也就是“養辦醫”;有的是醫療機構與養老機構簽約合作，由醫療機構為養老機構提供醫療服務(wù)等等?？抵B老機構的模式就屬于“養辦醫”。而“養辦醫”應該怎么辦才是老人需要的？我們在康助護養院里與幾位老人和家屬聊了聊。
權麗霞是老人權建祥的女兒。權大爺今年93歲，來(lái)康助護養院已經(jīng)5年了。剛來(lái)的時(shí)候，權大爺因為胯骨骨折臥床一整年，后來(lái)經(jīng)過(guò)康復訓練，逐漸可以緩慢行走。但因為兒時(shí)受傷導致腳部變形，以及丹毒引起的腳部紅腫疼痛，權大爺下肢依然行動(dòng)不便。此外，和許多高齡老人一樣，他還經(jīng)常會(huì )因為感冒咳嗽引發(fā)肺部感染。一旦需要治療，老人就會(huì )從后院的護養院被移到前院的護理院。
小病可以及早發(fā)現、及時(shí)介入治療，大病可以在院內急救或者快速轉診到上級醫院，這是多數老人家庭看重的需求。我們在護養院里采訪(fǎng)時(shí)發(fā)現，即便是對于那些還沒(méi)有失能的老人，他們在選擇養老院時(shí)也是最在乎醫療條件。
這位薛奶奶今年87歲，身邊有一個(gè)兒子，今年也已經(jīng)64歲了。為了不給兒子添麻煩，薛奶奶在82歲那年，自己找到了這家養老院。
在護養院里，薛奶奶是曾經(jīng)被轉診到上級醫院急救，也有不少老人是在院內急救的，而這種情況通常是因為要搶急救的黃金時(shí)間。
除了日常的巡查轉診、院前急救和慢病管理，院長(cháng)于安安說(shuō)，養老機構里的醫養結合，還有一個(gè)更深層次的需求。
于安安：我理解的醫養結合，最后一段的這個(gè)才是重中之重。因為如果說(shuō)一個(gè)失能老人臥床之后，大概兩三年，其實(shí)他可能就會(huì )進(jìn)入一個(gè)臨終的狀態(tài)。那么這段誰(shuí)管、怎么管？那他一定要轉到專(zhuān)業(yè)的醫療機構去開(kāi)展這個(gè)服務(wù)，養老機構是承擔不了這個(gè)風(fēng)險，或者是照護的專(zhuān)業(yè)性是達不到的。所以說(shuō)針對重癥老人，一定是有專(zhuān)業(yè)的醫生護士進(jìn)行指導，那么指導的過(guò)程當中有問(wèn)題能處置，那么發(fā)生危險了能救治，需要轉的時(shí)候，那么我們能節省成本，把我們所有的這個(gè)日常的病例記錄，第一時(shí)間交給轉診的上級醫院。
于安安表示，目前住在護理院里的老人，很多都是預期生命周期低于六個(gè)月的重癥老人。因此，護理院在已有功能的基礎上，還要向臨終關(guān)懷、安寧療護的方向拓展。
他叫李永和，85歲，從59歲起先后經(jīng)歷過(guò)五次腦梗。老人在四年多前來(lái)到康助養老機構，原先住在護養院里。在近一年的時(shí)間里，老人因為第四次和第五次腦梗發(fā)作，住到了護理院。2021年10月22日，我們得知老人因肺部感染離世。
王大夫告訴我們，對于癌癥或者慢病終末期的臨終老人，護理院主要采取的方式是對癥治療。
一家設有護理院的養老機構，老人們和他們的親屬，因為不同的情況而來(lái)，在采訪(fǎng)中我們也感受到了他們迫切需要這樣的養老機構。但我們同時(shí)也發(fā)現，護理院的樓上樓下共50張床位，目前只住了10個(gè)人，這又是什么原因呢？
養老機構的難題
院長(cháng)于安安說(shuō)，目前在康助養老機構，老人在醫務(wù)室門(mén)診看病治療的費用都可以報銷(xiāo)，但如果住到護理院，各方面的治療費用就得自己承擔。因為沒(méi)有醫保，護理院沒(méi)有人來(lái)，也就難以生存下去。于是多年來(lái)，于安安一直都是用護養院的收入來(lái)養著(zhù)護理院;同時(shí)，護養院也可以利用護理院的資源為老人服務(wù)。但即便如此，于安安表示，成本依然很高。
針對康助養老機構目前的情況，我們詢(xún)問(wèn)了北京市的衛健部門(mén)。
北京市衛生健康委老齡健康處處長(cháng) 丁衛華：康助的養護院它是非常有特色的一家醫養結合機構，它是內設的醫務(wù)室，還具有醫保資質(zhì)，同時(shí)它舉辦了這個(gè)護理院，能夠為入住的老人提供醫療服務(wù)、養老服務(wù)，同時(shí)對于一些重病的或者需要安寧療護服務(wù)的老人，也能提供相應的服務(wù)。
記者：您覺(jué)得他們碰到的現實(shí)問(wèn)題是什么？
丁衛華：應該說(shuō)康助的形式也體現了這個(gè)醫養結合發(fā)展的一些問(wèn)題，比如說(shuō)它的內設醫務(wù)室是有醫保的，它的護理院沒(méi)有醫保資質(zhì)，所以就限制了開(kāi)展醫療服務(wù)的內容和覆蓋的范圍。醫療機構如果沒(méi)有醫保的話(huà)，特別是對這樣的一些機構，還是發(fā)展是有些困難的，因為付費都要自主付費。
衛健部門(mén)同時(shí)強調，并不是所有的養老機構都適合發(fā)展護理院，醫養結合需要根據實(shí)際情況，多途徑解決。
丁衛華：我們從全(北京)市的情況看，200家的醫養結合機構，絕大多數還是設立的是醫務(wù)室，這里占到了將近170多家。醫養結合的設定形式，應該說(shuō)要根據這個(gè)養老機構的規模和實(shí)際來(lái)設置醫療機構。規模比較小的養老機構，因為舉辦醫療機構相對來(lái)說(shuō)成本還是比較高的，所以我們就建議采取其他的形式來(lái)提供醫養結合服務(wù)。不是所有的養老機構都要舉辦醫療機構，要看自己的實(shí)際情況。
記者：比如說(shuō)如果您要提供方案的話(huà)，會(huì )有幾種形式可以供他們選擇？
丁衛華：醫辦養、養辦醫，然后還可以和我們的社區衛生服務(wù)機構、周邊的一二級醫院來(lái)采取簽約合作的形式。另外也可以把它的醫療服務(wù)外包給相應的醫療機構。同時(shí)我們這兩年也在推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)+醫療服務(wù)，還可以采取互聯(lián)網(wǎng)+的形式。所以關(guān)于醫養結合服務(wù)，我覺(jué)得我們要多途徑解決，不能搞一刀切。
像護理院這樣的專(zhuān)業(yè)醫療機構，在養老機構里是否能夠長(cháng)久地辦下去，與養老機構的實(shí)力密切相關(guān)。因此，于安安一方面期待著(zhù)醫保問(wèn)題的解決，另一方面也在繼續拓展業(yè)務(wù)范圍。從2016年起，于安安在周邊的社區陸續建立了十家養老服務(wù)驛站。驛站所提供的服務(wù)項目中，最受歡迎的是老年餐桌服務(wù)和全托照料服務(wù)。
由于離社區近，兒女來(lái)看望老人很方便;同時(shí)，驛站的床位價(jià)格也比養老機構要低，因此，日托服務(wù)吸引了不少附近的老年人。此外，民政部門(mén)對于養老機構和養老驛站所給予的建設、運營(yíng)等各方面的政策補貼，對康助養老機構也至關(guān)重要。
對康助養老機構來(lái)說(shuō)，除了資金上的壓力，人力不足也是一大問(wèn)題。目前在康助護理院工作的醫護人員，很多都是已經(jīng)退休的，并沒(méi)有太多在職的年輕人愿意來(lái)這里工作。
除了要負責護理院的醫護工作，王大夫和陳護士長(cháng)也會(huì )去護養院查房。在她們看來(lái)，在醫養結合的養老機構，醫生護士不能僅僅局限于住院治療的老人，而是應該把專(zhuān)業(yè)醫療貫徹到養老照護之中。
目前，護理院共有4名專(zhuān)職醫生和6名專(zhuān)職護士。作為專(zhuān)業(yè)醫護人員，他們一方面要發(fā)現問(wèn)題、及早介入，一方面還要對護理員進(jìn)行培訓，再加上原本就負責的護理院的醫護工作。人員少、任務(wù)多，身兼數職、分身乏術(shù)。
北京市近期發(fā)布的《北京市“十四五”時(shí)期老齡事業(yè)發(fā)展規劃》中明確提出“加強養老服務(wù)與醫療服務(wù)結合”，其中要“鼓勵大、中型養老機構內設醫療機構。鼓勵執業(yè)醫師依法依規到養老機構提供醫療健康服務(wù)。”
李紅兵：那么我們現在要通過(guò)這么樣幾件事來(lái)解決這樣的問(wèn)題，一個(gè)是收入上的問(wèn)題，現在我們正在來(lái)討論或者想要解決的，就是專(zhuān)業(yè)人才的崗位的支持和補貼的問(wèn)題。另外一點(diǎn)，我們依然讓他從職業(yè)的成長(cháng)體系上來(lái)講，他繼續能夠有臺階可以邁進(jìn)，這個(gè)是我們跟醫療衛生部門(mén)，也是跟人力社會(huì )資源部門(mén)，要共同解決的一個(gè)事情。就是在這兒，他也能夠參與到原來(lái)的職稱(chēng)的評定等等這些工作，能夠保證他對這個(gè)職業(yè)依然還是感到自身的成長(cháng)。
除了醫保、資金和人力的問(wèn)題，康助養老機構院長(cháng)于安安表示，在“養辦醫”的過(guò)程中，她其實(shí)還有一個(gè)更深的困惑，那就是她理想中的醫養結合，在這個(gè)小院里還沒(méi)有實(shí)現。于院長(cháng)的困惑，也反映出醫養結合一個(gè)更深的難點(diǎn)，那就是對于一些重癥或失能的老人，原本在兩種管理體系下的醫療機構和養老機構，如何才能真正做到結合呢？
李紅兵：我們希望在機構里頭，能夠把這樣兩個(gè)不同管理下的兩個(gè)行為，但是對于一個(gè)服務(wù)對象身上，讓它能夠更有效地銜接。老人在這樣的機構里面，在一張床上能夠同時(shí)連續地獲得照顧的服務(wù)、醫療護理的服務(wù)、醫療的治療。它是一種跨越，這種跨越難就難在了，它實(shí)際上跨越了一種體制，跨越了一種管理的門(mén)檻。因為一個(gè)是一個(gè)醫療機構，一個(gè)是一個(gè)養老機構，雖然在同一個(gè)院里頭，但由于它的管理體系的差異，有時(shí)候需要親兄弟明算賬。
丁衛華：因為我們這兩個(gè)機構，審批的內容是不一樣的，就是要求的不一樣，相對來(lái)說(shuō)醫療機構要求更嚴格一些。它雖然叫醫養結合機構，實(shí)際上它是同時(shí)具備兩種資質(zhì)的一個(gè)機構，而且是不同類(lèi)的、不同性質(zhì)的兩類(lèi)的機構，還是要分部門(mén)來(lái)辦理的。
醫療作為一種更具專(zhuān)業(yè)性和風(fēng)險性的行為，需要有更高的管理要求。因此目前，像康助這樣同時(shí)具備醫療資質(zhì)和養老資質(zhì)的醫養結合機構，在審批環(huán)節上需要分部門(mén)辦理，日常也要接受兩個(gè)不同職能部門(mén)的管理，適應兩套不同的要求和規范。但是，作為醫養結合的服務(wù)，服務(wù)的對象是同一個(gè)人、服務(wù)的過(guò)程也是連續的，但提供服務(wù)的主體卻因為分工和管理要求不同，角色上要分成不同的人，空間上也要分成不同的區域，導致“一張床”解決老人所有問(wèn)題的想法無(wú)法得以實(shí)現。
李紅兵：從我們養的角度看醫，這是比較難的。簡(jiǎn)單說(shuō)是什么呢？你病了到醫院來(lái)，我醫院把所有醫院的醫療的環(huán)境，無(wú)菌的要求，所有的體系化的各種不同的護士安排，我都給你準備好，你來(lái)就行了。但如果你想在養老院，乃至如果你在你的家里，這里各種的風(fēng)險，沒(méi)有像醫療機構里面已經(jīng)做好了各種的屏障，使這些風(fēng)險和隱患，盡可能小概率地發(fā)生。這個(gè)時(shí)候一個(gè)簡(jiǎn)單的理念，變成一個(gè)具體的行動(dòng)，它需要做很多體系性的建設。這是我們現在看到的醫養結合所面臨的重大的困境。這是深水區，因為這個(gè)時(shí)候，如果出了問(wèn)題，一個(gè)是負責醫療的這樣一些我們的行業(yè)管理部門(mén)，你是否失職了，這邊(民政部門(mén))你是否縱容了。因此從規避這些事情來(lái)講，真正到這個(gè)時(shí)候，是要找到一個(gè)真正解決的辦法。
記者：這樣說(shuō)起來(lái)，要真正實(shí)現這個(gè)醫養結合，其實(shí)要克服的困難還很多，如果說(shuō)它真的是一條河的話(huà)，其中有淺水區有深水區，那現在剛剛走到哪一步？
李紅兵：我想我們所有的政府部門(mén)，對這件事情上，是一定要去解決的，因為這是老百姓面臨的最大的這樣一個(gè)要求。加緊往前邁出這一步，能多往前邁一步的你就先走那一步，寧可把工作做重合了，但是不能讓它有空白了。先把它做到那兒，然后再不斷地去規范它。我們很多像康助這樣的機構嘗試去做出來(lái)了，然后康助它上面的豐臺的我們的衛健委，和豐臺的我們的民政部門(mén)，大家對這件事情上持一種審慎包容的態(tài)度，然后去支持它做這樣的探索，那么只不過(guò)它只是一個(gè)剛剛的起步。原標題:醫養結合這條路不易走 難題在哪？如何解決？
